学生姓名

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家长电话

所属学部

专业班级

辅导员

联系方式

实习时间

年     月    日---      年     月    日

实习单位名称

实习单位联系人

联系人电话

实习单位地址

实习岗位

是否与实习单位签订协议书

本人承诺书：

1.本人保证在自主实习期间，按学院的相关规定，严格规范自己的行为，保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度，认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动；

2.本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任

3.本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。

                                               学生签字：

年  月  日

家长承诺书：

本人同意孩子选择自主实习，并督促孩子按照学院要求积极参加实习，并对孩子自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。

家长签字：

年  月  日

辅导员意见

   签字：        年   月  日

学部意见

                      签字：        公章：